Добро пожаловать в личный кабинет пациента «АвисМед»!
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
Мужской
Женский
Место рождения
Вид документа
Свидетельство о рождении
Паспорт РФ
Иностранный паспорт
Название документа
Серия документа
Номер документа
Кем выдан
Когда выдан
СНИЛС
Адрес регистрации:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес регистрации совпадает с фактическим адресом
Адрес фактический:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Мобильный телефон
E-mail
согласен (-на) на рассылку лабораторно-диагностических исследований
согласен (-на) на рассылку новостей и специальных предложений
Сведения о месте работы:
Наименование организации
Должность
военнослужащий
пенсионер
учащийся
не работаю
иное
Семейное положение:
женат/замужем
не состою в зарегистрированном браке
Неизвестно
Образование:
основное
среднее
средне-специальное
высшее
Контакты человека, родственника, которому разрешаю передавать информацию о себе, составляющую врачебную тайну:
1:
ФИО
кем приходится
Телефон
2:
ФИО
кем приходится
Телефон
никому не разрешаю
Запрещаю передавать информацию о себе, составляющую врачебную тайну:
запрещаю всем, кроме контактного лица
всем запрещаю
ФИО
не запрещаю близким родственникам, супругу, в установленных законодательством случаях.
Регистрация
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
Мужской
Женский
Место рождения
СНИЛС
Вид документа
Свидетельство о рождении
Серия документа
Номер документа
Когда выдан
Кем выдан
Адрес регистрации:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес регистрации совпадает с фактическим адресом
Адрес фактический:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Контактные данные:
E-mail
согласен (-на) на рассылку лабораторно-диагностических исследований
согласен (-на) на рассылку новостей и специальных предложений
Сведения об образовательном учреждении пациента (детский сад, школа, колледж, институт, университет и т.п.):
Учащийся
Не работает
Информация о законных представителях пациента (родители, опекуны, попечители):
1. ФИО мать/опекун/попечитель:
ФИО
Кем приходится
Дата рождения
Место рождения
Вид документа
Свидетельство о рождении
Паспорт РФ
Иностранный паспорт
Серия документа
Номер документа
Когда выдан
Кем выдан
СНИЛС
Телефон
Адрес регистрации:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес регистрации совпадает с фактическим адресом
Адрес фактический:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Сведения о месте работы:
Наименование организации
Должность
2. ФИО отец/опекун/попечитель:
ФИО
Кем приходится
Дата рождения
Место рождения
Вид документа
Свидетельство о рождении
Паспорт РФ
Иностранный паспорт
Серия документа
Номер документа
Когда выдан
Кем выдан
СНИЛС
Телефон
Адрес регистрации:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Адрес регистрации совпадает с фактическим адресом
Адрес фактический:
Населенный пункт
Улица
Дом
Корпус
Квартира
Сведения о месте работы:
Наименование организации
Должность
Контакты человека, родственника, которому разрешаю передавать информацию о пациенте, со-ставляющую врачебную тайну:
ФИО
кем приходится
Телефон
никому не разрешаю
Запрещаю передавать информацию о себе, составляющую врачебную тайну:
запрещаю всем, кроме контактного лица
всем запрещаю
ФИО
не запрещаю близким родственникам, супругу, в установленных законодательством случаях.
Регистрация