Добро пожаловать в личный кабинет пациента «АвисМед»!

Адрес регистрации:


Адрес фактический:



Сведения о месте работы:


Семейное положение:

Образование:


Контакты человека, родственника, которому разрешаю передавать информацию о себе, составляющую врачебную тайну:

1:

2:


Запрещаю передавать информацию о себе, составляющую врачебную тайну:


Адрес регистрации:


Адрес фактический:


Контактные данные:


Сведения об образовательном учреждении пациента (детский сад, школа, колледж, институт, университет и т.п.):


Информация о законных представителях пациента (родители, опекуны, попечители):

1. ФИО мать/опекун/попечитель:


Адрес регистрации:


Адрес фактический:


Сведения о месте работы:

2. ФИО отец/опекун/попечитель:


Адрес регистрации:


Адрес фактический:


Сведения о месте работы:


Контакты человека, родственника, которому разрешаю передавать информацию о пациенте, со-ставляющую врачебную тайну:


Запрещаю передавать информацию о себе, составляющую врачебную тайну: